您好!欢迎来到山东省体育实验中学官网
山东体育学院附属中学2021级健康查体表
时间:2021-07-05 阅读:


准考证号                                            编  号

  名


性 别


项  目



既往病史

肝炎


主检医师意见:

 

 

签名:

一寸照片

结核


皮肤病


性传播性疾病


精神病


本人签名:

其他


眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:               

色觉检查图名称:               

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )

检查者

眼病


内科

血压

/       kpa

脉搏


检查者

医师意见:

 

 

签名:

发育情况


心脏及血管


呼吸系统


神经系统


腹部器官

                 脾                  肾

其它


外科

身高

厘米

体重

千克

颈部


医师意见:

 

 

签名:

皮肤


面部


关节


脊柱


四肢


检查者

其它


耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者


医师意见:

 

签名:

嗅觉


检查者


耳鼻咽喉


胸透

胸部透视

医师意见:

签名:

若胸透异常,则进行胸片检查

检查结果:

医师意见:

签名:

肝功

肝脏功能

医师意见:

签名:

若转氨酶异常,需进一步明确诊断

检查结果:

医师意见:

签名:

心 电 图


医师意见:

签名:

血 常 规


医师意见:

签名:

尿 常 规


医师意见:

签名:

体检

结论

主检医师签名:

    月    日(医院盖章)

说明1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得录取,一经发现取消资格录取; 2. 主检医师要作出体检结论,并简要说明原因;3. 查体单位需为县级以上医务部门4. 血常规、尿常规、心电图、肝功检查需有原始单据.

表格附件下载:

2021级健康查体表.doc

快速链接

LINKS >>

鲁公网安备 37010202001977号

联系电话:0531-89655288   89655280
地址:山东省济南市世纪大道10600号 
电子邮箱:gaochuanhua@sdpei.edu.cn 
传真:0531-89655288   89655280
备案号:鲁ICP备19011689号-1

扫码关注公众号

点击我!!!